中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
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  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
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  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
許淑嬌
 
「給藥錯誤」案例分析9

案例簡介

  男性病患因慢性阻塞性肺部疾病住院治療,醫師診視後,予電腦醫囑系統開立『Aminophyllin 1# tid po』,並列印出【用藥處方】單張。護理人員A當下依照【用藥處方】的內容,另到電腦的護理系統輸入『Aminophyllin 1# tid po』後,填寫給藥記錄單。此時醫師覺得不要用Aminophyllin此藥物,又進入醫囑系統直接刪除此藥物,並無告知護理人員。

  藥局收到護理站送來的【用藥處方】單,與護理系統所輸入的藥物資料核對無誤便發給Aminophyllin 1# tid 的藥物,護理人員也領到此藥,依時間病人協助口服使用。

  隔一班,護理人員B未依常規核對醫囑也給了此藥物。在隔一班護理人員C才發現醫囑上並無開立Aminophyllin 1# tid po藥物。

  備註1:醫囑系統上『刪除』的指令按壓確定完成時,不會印出已刪除的處方且醫囑單上不會顯示。

事件要因



1. 近端原因:為什麼錯誤會發生。
1 人為疏忽-
(1)醫師:對於醫囑系統不熟悉。
(2)護理人員:給藥前未予醫囑三讀五對。
2 設備因素 - 醫囑輸入需二次作業
2. 根本原因分析:為什麼醫生對醫囑系統不熟悉,護理人員會給錯藥物。
1 為什麼醫生對醫囑系統不熟悉-
(1)教育訓練 - 醫囑開立無標準作業。
(2)設備因素 - 刪除醫囑無提示功能。
2 護理人員會給錯藥物-
(1)教育訓練 - 給藥前未確實執行三讀五對。
(2)設備因素 - 醫囑系統與護理系統尚未整合,人員需二次作業。
3 資訊設備因素- 醫囑輸入需二次人工作業,增加錯誤的機會。

預防對策

1. 訂定開立醫囑標準作業,針對醫師加強教育訓練。
2. 醫囑系統刪除指令時,設計有提示功能的警語以加強防範。
3. 護理人員確實執行給藥的標準作業程序。
4. 醫囑資訊系統和護理記帳系統連結整合,避免二次輸入增加錯誤機會。

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06/02/2009
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