案例簡介
男性病患因慢性阻塞性肺部疾病住院治療，醫師診視後，予電腦醫囑系統開立『Aminophyllin 1＃ tid po』，並列印出【用藥處方】單張。護理人員A當下依照【用藥處方】的內容，另到電腦的護理系統輸入『Aminophyllin 1＃ tid po』後，填寫給藥記錄單。此時醫師覺得不要用Aminophyllin此藥物，又進入醫囑系統直接刪除此藥物，並無告知護理人員。
藥局收到護理站送來的【用藥處方】單，與護理系統所輸入的藥物資料核對無誤便發給Aminophyllin 1＃ tid 的藥物，護理人員也領到此藥，依時間病人協助口服使用。
隔一班，護理人員B未依常規核對醫囑也給了此藥物。在隔一班護理人員C才發現醫囑上並無開立Aminophyllin 1＃ tid po藥物。
備註1：醫囑系統上『刪除』的指令按壓確定完成時，不會印出已刪除的處方且醫囑單上不會顯示。
事件要因
| 1. |
近端原因：為什麼錯誤會發生。
| 1 |
人為疏忽－ |
| (1)醫師：對於醫囑系統不熟悉。 |
| (2)護理人員：給藥前未予醫囑三讀五對。 |
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| 2 |
設備因素 - |
醫囑輸入需二次作業 |
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| 2. |
根本原因分析：為什麼醫生對醫囑系統不熟悉，護理人員會給錯藥物。
| 1 |
為什麼醫生對醫囑系統不熟悉－ |
| (1)教育訓練 - |
醫囑開立無標準作業。 |
| (2)設備因素 - |
刪除醫囑無提示功能。 |
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| 2 |
護理人員會給錯藥物－ |
| (1)教育訓練 - |
給藥前未確實執行三讀五對。 |
| (2)設備因素 - |
醫囑系統與護理系統尚未整合，人員需二次作業。 |
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| 3 |
資訊設備因素－ |
醫囑輸入需二次人工作業，增加錯誤的機會。 |
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預防對策
| 1. |
訂定開立醫囑標準作業，針對醫師加強教育訓練。 |
| 2. |
醫囑系統刪除指令時，設計有提示功能的警語以加強防範。 |
| 3. |
護理人員確實執行給藥的標準作業程序。 |
| 4. |
醫囑資訊系統和護理記帳系統連結整合，避免二次輸入增加錯誤機會。 |
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