中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
許淑嬌
 
「給藥錯誤」案例分析7
案例簡介

  27歲的男性病人,因左手臂與左腿腫脹、疼痛及麻木感經急診求治入院治療。
  
   病人至急診經醫師檢查與診療後口頭醫囑開立靜脈滴注藥物給予,甲護理師依醫師口頭醫囑與專科護理師雙重確認計算出靜脈滴注藥物每小時投藥劑量。甲護理師依上述給予針劑及點滴輸液用精密幫浦使用。確定需住院治療後,甲護理師打電話到該單位由丙護理師接聽予交班病人病情,丙護理師與甲護理師電話交班後再轉交班給乙護理師。
  
  甲護理師電話交班後,由佐理員自行將病人推送到病房,當時藥卡以橡皮筋圈於點滴瓶身餘量至少有一半以上。佐理員到達該單位經過護理站與丙護理師打招呼,告知送病人來,推床推到走道時看到乙護理師有提著點滴輸液用精密幫浦入該病室,佐理員告知病人送達,乙護理師放置點滴輸液用精密幫浦後即離開,做針劑治療。佐理員推推床進入病房,將病人搬移至病床後再把2瓶點滴瓶移掛於病床點滴架上、將點滴注射管路自點滴輸液用精密幫浦移除且確定仍有在滴,當時注射卡下滑至注射管,就把它自該點滴瓶移除掛於點滴架掛鉤上,乙護理師仍未到達病室探視病人,佐理員即推床離開。
  
  乙護理師至病房探視新病人發現注射卡掛於點滴架掛鉤上,因無法確認點滴使用狀況先將其中可能是加藥的一瓶關閉,經與丙護理師核對再以電話向甲護理師詢問後確定關閉的點滴(餘量約100 ml)是內加藥物【2.5小時點滴進400cc,多350cc】,丙護理師立即通知醫師並處理。

事件要因



1. 初步原因分析:為什麼點滴會多進350cc。
2. 根本原因分析:為什麼人員沒提早發現點滴注入量異常。
1 人為因素- 未由護理人員運送交班。
2 設備因素- 點滴輸液用精密幫浦無安全設計。
3 組織管理- 醫令系統無換算功能。

預防對策

1. 病人需轉送單位時,如有使用幫浦滴注藥物由護理人員運送交班。
2. 在幫浦上加註警語與使用規範。
3. 藥物醫囑開立時統一劑量呈現單位。
4. 資訊系統增設藥物劑量具換算功能,以防止人為計算錯誤。
5. 醫令呈現藥物劑量單位與常用劑量單位一致化。
6. 加強教育護理人員對藥物劑量的認識與換算。

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12/21/2007
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