中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
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  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
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  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
教學研究部課長 張之妍
 
「給藥錯誤」案例分析1
案例簡介

  59歲男性病患,診斷為Bil. Renal Stone。預行外科手術治療,08:40AM,主治醫師到病房查房,病患主訴咳嗽厲害有痰,主治醫師開立醫囑 Cotorin 1amp IM st。

  主護護士自行處理醫囑,藥物尚未領回來注射,即接獲手術室通知送刀,故先送病人至OR,並由佐理員至藥局領藥後送至OR,主護護士取藥後,於手術室再次Check order無誤後執行給藥,但因情急下疏忽將藥物途徑IM錯打成IV,給藥後才發現注射途徑錯誤,立即報告主治醫師。主護護士年資約2個月。

事件要因

1. 人為疏忽:未確實執行三讀五對。
2. 教育訓練不足:對該藥的注射途徑等知識不足。

預防對策

1. 按步就班執行三讀五對,且應「出聲」執行三讀五對,讓頭腦有思考的空間,避免慣性動作及一時心急或恍惚造成錯誤。
2. 公佈此藥不能由IV途徑給藥,確實讓病房護理人員能了解該藥物的注射途徑。
3. 安排新進人員『病房常用藥物』的教育訓練課程及測試,讓新進護理人員盡速熟悉常用藥物的作用、副作用及相關藥理等。

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10/06/2005
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