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教學研究部課長 張之妍 |
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| 「給藥錯誤」案例分析1 |
案例簡介
59歲男性病患，診斷為Bil. Renal Stone。預行外科手術治療，08:40AM，主治醫師到病房查房，病患主訴咳嗽厲害有痰，主治醫師開立醫囑
Cotorin 1amp IM st。
主護護士自行處理醫囑，藥物尚未領回來注射，即接獲手術室通知送刀，故先送病人至OR，並由佐理員至藥局領藥後送至OR，主護護士取藥後，於手術室再次Check
order無誤後執行給藥，但因情急下疏忽將藥物途徑IM錯打成IV，給藥後才發現注射途徑錯誤，立即報告主治醫師。主護護士年資約2個月。
事件要因
| 1. |
人為疏忽：未確實執行三讀五對。 |
| 2. |
教育訓練不足：對該藥的注射途徑等知識不足。 |
預防對策
| 1. |
按步就班執行三讀五對，且應「出聲」執行三讀五對，讓頭腦有思考的空間，避免慣性動作及一時心急或恍惚造成錯誤。 |
| 2. |
公佈此藥不能由IV途徑給藥，確實讓病房護理人員能了解該藥物的注射途徑。 |
| 3. |
安排新進人員『病房常用藥物』的教育訓練課程及測試，讓新進護理人員盡速熟悉常用藥物的作用、副作用及相關藥理等。 |
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