中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記,旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務,並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書,而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊,仍應與專業人員當面討論,以保障自身權益。
案例分析
許淑嬌
 
「給藥錯誤」案例分析5
案例簡介

  58歲男性病患,診斷為顱內出血曾經開過刀,住院期間病人有多次抽搐情形,今日病人又抽搐,護理人員聯絡醫師前來探視病人,醫師診視病人後,開立醫囑N/S 100cc+Dilantin 5 Amp點滴緩慢滴注需超過30分鐘,護理人員當下因為又有新病人要處理,一時緊張將醫囑的Dilantin看成Dianlin(valium),以為是要加入valium的藥物,便到急救車內拿取5支valium(藥瓶標示“Dianlin”),並進行備藥,仍在準備藥物同時醫師經過護理站再次口頭詢問:『N/S 100cc+ Dilantin 5 Amp打了沒?』,此時護理人員感覺有異,再次核對藥瓶與醫囑發現藥物準備錯誤,立即停止備藥。

事件要因



1. 近端原因:為什麼錯誤會發生。
  (1)人為疏忽:
 
  a. 工作量大:護理人員同時進行幾件工作,忙碌狀態。
  b. 個人因素:壓力、疲憊。
  c. 環境設備因素:藥物名稱相近(Dilantin與Dianlin)。
2. 根本原因:為什麼護理人員會拿錯藥物。
(1) 人為因素 - 給藥時未確實執行「三讀五對」。
(2) 工作環境 - a.單位「藥物辨識系統海報」未即時更新內容。
    b.急救車藥品標示未一致。
(3) 教育訓練 - 新進人員對拼音相似之藥物不熟悉。
(4) 組織管理 - 藥瓶上標示之藥名與醫療資訊系統內之藥名不一致。

預防對策

1. 給藥時逐一『讀』出藥名,按步就班的執行三讀五對,避免因一時疏忽「看錯」或「想錯」醫囑內容。
2. 新進人員教育訓練課程安排,使人員儘速熟悉常用藥物的作用、副作用、藥理及相關藥物辨識資源等,尤其是對於藥名拼音相似藥物的認識。
3. 護理站內「藥物辨識系統」海報,要隨時更新及統一標示。
4. 醫療資訊系統,藥品建議標註學名和商品名。
5. 除特殊病房(單位)以外,急救車中擺放藥物的位置及標示力求統一。

1
 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 
     
回仁愛醫療財團法人回首頁
大里仁愛醫院:412台中市大里區東榮路483號十樓 04-24819900轉11996、11992 台中仁愛醫院: 400 台中市中區柳川東路三段36號 04-22255450
05/04/2006
仁愛醫療財團法人版權所有