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許淑嬌 |
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| 「給藥錯誤」案例分析5 |
案例簡介
58歲男性病患，診斷為顱內出血曾經開過刀，住院期間病人有多次抽搐情形，今日病人又抽搐，護理人員聯絡醫師前來探視病人，醫師診視病人後，開立醫囑N/S 100cc+Dilantin 5 Amp點滴緩慢滴注需超過30分鐘，護理人員當下因為又有新病人要處理，一時緊張將醫囑的Dilantin看成Dianlin（valium），以為是要加入valium的藥物，便到急救車內拿取5支valium（藥瓶標示“Dianlin”），並進行備藥，仍在準備藥物同時醫師經過護理站再次口頭詢問：『N/S 100cc+ Dilantin 5 Amp打了沒？』，此時護理人員感覺有異，再次核對藥瓶與醫囑發現藥物準備錯誤，立即停止備藥。
事件要因
| 1. |
近端原因：為什麼錯誤會發生。 |
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（1）人為疏忽： |
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a. |
工作量大：護理人員同時進行幾件工作，忙碌狀態。 |
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b. |
個人因素：壓力、疲憊。 |
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c. |
環境設備因素：藥物名稱相近（Dilantin與Dianlin）。 |
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| 2. |
根本原因：為什麼護理人員會拿錯藥物。
| （1） |
人為因素 － |
給藥時未確實執行「三讀五對」。 |
| （2） |
工作環境 － |
a.單位「藥物辨識系統海報」未即時更新內容。 |
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b.急救車藥品標示未一致。 |
| （3） |
教育訓練 － |
新進人員對拼音相似之藥物不熟悉。 |
| （4） |
組織管理 － |
藥瓶上標示之藥名與醫療資訊系統內之藥名不一致。 |
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預防對策
| 1. |
給藥時逐一『讀』出藥名，按步就班的執行三讀五對，避免因一時疏忽「看錯」或「想錯」醫囑內容。 |
| 2. |
新進人員教育訓練課程安排，使人員儘速熟悉常用藥物的作用、副作用、藥理及相關藥物辨識資源等，尤其是對於藥名拼音相似藥物的認識。 |
| 3. |
護理站內「藥物辨識系統」海報，要隨時更新及統一標示。 |
| 4. |
醫療資訊系統，藥品建議標註學名和商品名。 |
| 5. |
除特殊病房（單位）以外，急救車中擺放藥物的位置及標示力求統一。 |
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