下午 4 點護理長接獲檢驗科電話通報第 3 床病人血鉀值為 6.6meq/L （過高），護理長立即告知醫師，醫師欲前往第 3 床途中，與護士 A 相遇，醫師對護士 A 表示「給 Vitacal 1Amp iv st ＆ 50 ﹪ G/W 2Amp ＋ RI 10u iv st 」（未說明床號、姓名 .. 等資料），護士 A 非此區的照護護士，但當時知道第 3 床乙病人為急救無效，等待家屬來院。故以為是第 2 床有洗腎的甲病人要給藥（未與醫師再次確認醫囑），就先幫甲病人打了 Vitacal 1Amp iv st ，並請負責第 2 床的護士 B 自行再給 50 ﹪ G/W 2Amp ＋ RI 10u iv st ，護士 B 沒有遲疑也未核對醫囑就將 50 ﹪ G/W 2Amp ＋ RI 10u iv st 給了第 2 床甲病人，當醫師詢問給藥情形時，護理人員才發現藥物給錯床。
