中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
風險管理師 陳淑玲
 
「給藥錯誤」案例分析6
案例簡介

  甲病人, 59 歲,有尿毒症及糖尿病病史,於 5 月 29 日因嗜睡、神情呆滯及血糖不穩定,而送到急診處置,後轉加護病房第 2 床治療,期間呼吸型態異常,有使用呼吸器及每星期二、四、六洗腎,住院期間病況不穩。

乙病人女性, 85 歲,於 6 月 8 日因心臟衰竭、敗血症、肺炎、糖尿病住進加護病房第 3 床治療, 6 月 9 日下午 3 點乙病人心跳減慢、發紺,醫護人員開始進行急救並聯絡家屬,家屬在電話中表示拒絕心外按摩和電擊,故給予心肺復甦機( thumper )使用,並等待家屬來院處理。

下午 4 點護理長接獲檢驗科電話通報第 3 床病人血鉀值為 6.6meq/L (過高),護理長立即告知醫師,醫師欲前往第 3 床途中,與護士 A 相遇,醫師對護士 A 表示「給 Vitacal 1Amp iv st & 50 ﹪ G/W 2Amp + RI 10u iv st 」(未說明床號、姓名 .. 等資料),護士 A 非此區的照護護士,但當時知道第 3 床乙病人為急救無效,等待家屬來院。故以為是第 2 床有洗腎的甲病人要給藥(未與醫師再次確認醫囑),就先幫甲病人打了 Vitacal 1Amp iv st ,並請負責第 2 床的護士 B 自行再給 50 ﹪ G/W 2Amp + RI 10u iv st ,護士 B 沒有遲疑也未核對醫囑就將 50 ﹪ G/W 2Amp + RI 10u iv st 給了第 2 床甲病人,當醫師詢問給藥情形時,護理人員才發現藥物給錯床。

事件要因



1. 近端原因:為什麼錯誤會發生。
  (1)人為疏忽:
 
  (1)醫 師:口頭醫囑傳達不完整。
(2)護理人員:口頭醫囑未登錄及未複誦相關資料。
2. 根本原因: 為什麼護理人員藥物給錯床。
1 人為因素- 給藥時未確實執行「三讀五對」。
2 .溝通因素- 醫師口述醫囑不完整,護理人員未複誦醫囑內容。
3 教育訓練- 護理人員對於高警訊藥物之認知不足。
4 組織管理- 單位未落實執行口頭醫囑登錄作業。

預防對策

1. 1.除緊急情況外,請醫師在病歷上寫下醫囑,再由護理人員依其醫囑執行。
2. 接聽電話或口頭醫囑時,應依標準作業流程執行核對之複誦,包含病人基本資料,若發現任何疑問,一定要詢問清楚。
3. 加強給藥之正確性,落實給藥標準作業流程,並不定期稽核同仁。
4. 安排藥物作用相關之教育訓練課程,以加強同仁專業認知,尤其是高警訊藥物。
5. 單位主管落實推廣電話或口頭醫囑作業標準流程,並不定期稽核同仁

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05/04/2006
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