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李秀枝 |
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| 「給藥錯誤」案例分析3 |
案例簡介
80歲女性病患，診斷Right Femoral Fr，11:00AM病患檢驗報告K+2.9meq/L、Ca++7.5mg/L，檢驗科醫檢師電話通知，A護理人員代為接聽並通知醫師助理，醫囑表示要給予病患Calcium
Glucose 2Amp，A護理人員轉述此醫囑給主護護士，主護護士接收訊息誤認為是補充鉀離子，自行開立處方簽，領藥回來後給予KCl
1 Amp IV drip*2，次日醫師助理補Order時發現給錯藥。
事件要因
| 1. |
近端原因：電話醫囑。 |
| 2. |
根本原因：
| （1） |
作業流程未制定明確規範。 |
| （2） |
溝通因素：電話醫囑。 |
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預防對策
| 1. |
制定電話及口頭醫囑標準作業辦法。 |
| 2. |
制定電話及口頭醫囑登錄單，並放至於各護理站電話旁，協助電話及口頭醫囑之傳達上確定無誤。 |
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