中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記,旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務,並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書,而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊,仍應與專業人員當面討論,以保障自身權益。
案例分析
李秀枝
 
「給藥錯誤」案例分析3
案例簡介

  80歲女性病患,診斷Right Femoral Fr,11:00AM病患檢驗報告K+2.9meq/L、Ca++7.5mg/L,檢驗科醫檢師電話通知,A護理人員代為接聽並通知醫師助理,醫囑表示要給予病患Calcium Glucose 2Amp,A護理人員轉述此醫囑給主護護士,主護護士接收訊息誤認為是補充鉀離子,自行開立處方簽,領藥回來後給予KCl 1 Amp IV drip*2,次日醫師助理補Order時發現給錯藥。

事件要因

1. 近端原因:電話醫囑。
2. 根本原因:
(1) 作業流程未制定明確規範。
(2) 溝通因素:電話醫囑。

預防對策

1. 制定電話及口頭醫囑標準作業辦法。
2. 制定電話及口頭醫囑登錄單,並放至於各護理站電話旁,協助電話及口頭醫囑之傳達上確定無誤。

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09/26/2005
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