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許淑嬌 |
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| 「給藥錯誤」案例分析8 |
案例簡介
護士甲領回常備藥物有Lidocaine 20ml/Amp一箱，放置工作台面上後忙其他事情，護士乙看到工作台面上有領回的藥物，便將藥物歸回標標註"Sodium Bicarbonate"的藥盒內。
患者因為眩暈、耳鳴掛門診求治，醫生診視後開立『Sodium Bicarbonate 3 Amp IVP』處方。
患者持處方簽至注射室，護士甲從病人手中拿取處方簽診視後，到標示"Sodium Bicarbonate"之藥盒內拿出藥物並抽藥(當時覺得藥瓶外觀字體顏色有改變為紅色，心想之前Sodium Bicarbonate字體顏色也有過紅色，便未再確認)。護士甲準備好藥物後，給於病人慢慢推藥時，病人越來越顯得虛弱，開始全身無力，便立即聯絡醫師停止注射。此刻護士甲回想當時抽藥的情形，確認垃圾桶內的空瓶是Lidocaine（非Sodium Bicarbonate）。
事件要因
| 1. |
近端原因：為什麼錯誤會發生。
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| 2. |
根本原因分析：為什麼護理人員會給錯藥物。
| 1 |
人為因素－ |
給藥前未再次核對藥物、給藥有疑問未提出。 |
| 2 |
組織管理－ |
藥物領回及歸放無標準作業流程、未規範各診間藥物管理、常備藥點班不確實。 |
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預防對策
| 1. |
加強給藥之正確性，落實給藥三讀五對標準作業流程，並不定期稽核同仁。 |
| 2. |
給藥有疑問，能夠立即反應。 |
| 3. |
設置單位常備藥領回及歸回作業程序。 |
| 4. |
制定單位藥品櫃內藥物及數量防止拿錯之機制（如藥品擺置、標示）。 |
| 5. |
各診間常備藥由各診間管理。（如：Lidocaine由疼痛科診間管理） |
| 6. |
每班確實清點常備藥物數量，且主管不定期查核。 |
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