中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
許淑嬌
 
「給藥錯誤」案例分析8
案例簡介

  護士甲領回常備藥物有Lidocaine 20ml/Amp一箱,放置工作台面上後忙其他事情,護士乙看到工作台面上有領回的藥物,便將藥物歸回標標註"Sodium Bicarbonate"的藥盒內。

  患者因為眩暈、耳鳴掛門診求治,醫生診視後開立『Sodium Bicarbonate 3 Amp IVP』處方。

  患者持處方簽至注射室,護士甲從病人手中拿取處方簽診視後,到標示"Sodium Bicarbonate"之藥盒內拿出藥物並抽藥(當時覺得藥瓶外觀字體顏色有改變為紅色,心想之前Sodium Bicarbonate字體顏色也有過紅色,便未再確認)。護士甲準備好藥物後,給於病人慢慢推藥時,病人越來越顯得虛弱,開始全身無力,便立即聯絡醫師停止注射。此刻護士甲回想當時抽藥的情形,確認垃圾桶內的空瓶是Lidocaine(非Sodium Bicarbonate)。

事件要因



1. 近端原因:為什麼錯誤會發生。
1 人為疏忽- 給藥時未確實執行三讀五對。
2. 根本原因分析:為什麼護理人員會給錯藥物。
1 人為因素- 給藥前未再次核對藥物、給藥有疑問未提出。
2 組織管理- 藥物領回及歸放無標準作業流程、未規範各診間藥物管理、常備藥點班不確實。

預防對策

1. 加強給藥之正確性,落實給藥三讀五對標準作業流程,並不定期稽核同仁。
2. 給藥有疑問,能夠立即反應。
3. 設置單位常備藥領回及歸回作業程序。
4. 制定單位藥品櫃內藥物及數量防止拿錯之機制(如藥品擺置、標示)。
5. 各診間常備藥由各診間管理。(如:Lidocaine由疼痛科診間管理)
6. 每班確實清點常備藥物數量,且主管不定期查核。

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12/15/2008
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