中華民國 113 年 11 月 24 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒(落)
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
教學研究部課長 張之妍
「給藥錯誤」案例分析2
案例簡介
病人中因肝硬化合併復水入院,09:50AM,醫師因該病人病情需要開立臨時醫囑Sandostatin 6amps in D5W 500ml iv keep 20MD/min,主護立即將醫囑謄至Codex,謄錄時只看到第一行醫囑:Sandostatin 6amps in D5W,未看到第二行醫囑:500ml iv keep 20MD/min,所以只抄錄到第一行。
約10:00AM左右,護理人員執行給藥,因為是第一次給該項藥物,曾特別看藥物說明書,了解該藥的作用,但因對該藥不熟悉,且未抄到輸注的劑量,所以當成一般點滴進行滴注,該藥物於14:00PM左右即輸注完畢。
小夜班交班前,小夜班護士依常規核對醫囑及Codex時,發現謄錄醫囑有誤,而且藥物未持續滴注,才發現給藥劑量錯誤。
事件要因
1.
人為疏忽:未確實執行三讀五對,正確謄錄。
2.
教育訓練不足:對該藥的注射方式等知識不足。
預防對策
1.
按步就班執行三讀五對,且應「出聲」執行三讀五對後逐一謄錄至Codex,避免因一時疏忽漏謄其他醫囑內容。
2.
Sandostatin給藥途徑為為皮下注射或持續靜脈注射(Continuous infusion),護理人員要能了解此藥物的注射方式,方能維持最佳療效。
3.
請病房護理長及Leader至病人單位做臨床教學,以彌補人員更替,經驗不足等問題。
4.
將案例加入製作新進人員訓練手冊提供新進人員參考,並透過試用期考核,督促人員詳加了解。
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09/26/2005