中華民國 113 年 5 月 2 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
教學研究部課長 張之妍
「給藥錯誤」案例分析2
案例簡介
病人中因肝硬化合併復水入院，09:50AM，醫師因該病人病情需要開立臨時醫囑Sandostatin 6amps in D5W 500ml iv keep 20MD/min，主護立即將醫囑謄至Codex，謄錄時只看到第一行醫囑：Sandostatin 6amps in D5W，未看到第二行醫囑：500ml iv keep 20MD/min，所以只抄錄到第一行。
約10:00AM左右，護理人員執行給藥，因為是第一次給該項藥物，曾特別看藥物說明書，了解該藥的作用，但因對該藥不熟悉，且未抄到輸注的劑量，所以當成一般點滴進行滴注，該藥物於14:00PM左右即輸注完畢。
小夜班交班前，小夜班護士依常規核對醫囑及Codex時，發現謄錄醫囑有誤，而且藥物未持續滴注，才發現給藥劑量錯誤。
事件要因
1.
人為疏忽：未確實執行三讀五對，正確謄錄。
2.
教育訓練不足：對該藥的注射方式等知識不足。
預防對策
1.
按步就班執行三讀五對，且應「出聲」執行三讀五對後逐一謄錄至Codex，避免因一時疏忽漏謄其他醫囑內容。
2.
Sandostatin給藥途徑為為皮下注射或持續靜脈注射（Continuous infusion），護理人員要能了解此藥物的注射方式，方能維持最佳療效。
3.
請病房護理長及Leader至病人單位做臨床教學，以彌補人員更替，經驗不足等問題。
4.
將案例加入製作新進人員訓練手冊提供新進人員參考，並透過試用期考核，督促人員詳加了解。
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09/26/2005
