中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
教學研究部課長 張之妍
 
「給藥錯誤」案例分析2
案例簡介

  病人中因肝硬化合併復水入院,09:50AM,醫師因該病人病情需要開立臨時醫囑Sandostatin 6amps in D5W 500ml iv keep 20MD/min,主護立即將醫囑謄至Codex,謄錄時只看到第一行醫囑:Sandostatin 6amps in D5W,未看到第二行醫囑:500ml iv keep 20MD/min,所以只抄錄到第一行。

  約10:00AM左右,護理人員執行給藥,因為是第一次給該項藥物,曾特別看藥物說明書,了解該藥的作用,但因對該藥不熟悉,且未抄到輸注的劑量,所以當成一般點滴進行滴注,該藥物於14:00PM左右即輸注完畢。

  小夜班交班前,小夜班護士依常規核對醫囑及Codex時,發現謄錄醫囑有誤,而且藥物未持續滴注,才發現給藥劑量錯誤。

事件要因

1. 人為疏忽:未確實執行三讀五對,正確謄錄。
2. 教育訓練不足:對該藥的注射方式等知識不足。

預防對策

1. 按步就班執行三讀五對,且應「出聲」執行三讀五對後逐一謄錄至Codex,避免因一時疏忽漏謄其他醫囑內容。
2. Sandostatin給藥途徑為為皮下注射或持續靜脈注射(Continuous infusion),護理人員要能了解此藥物的注射方式,方能維持最佳療效。
3. 請病房護理長及Leader至病人單位做臨床教學,以彌補人員更替,經驗不足等問題。
4. 將案例加入製作新進人員訓練手冊提供新進人員參考,並透過試用期考核,督促人員詳加了解。

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09/26/2005
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