中華民國 110 年 9 月 22 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記,旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務,並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書,而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊,仍應與專業人員當面討論,以保障自身權益。
案例分析
教學研究部課長 張之妍
 
「給藥錯誤」案例分析4
案例簡介

  79 歲女性,診斷為 CHF 、 Respiratory Failure ,因意識改變故給予插氣管內管及呼吸器使用,治療過程中,醫師口頭醫囑給予 pantaloc 1amp IV st ,因急救過程緊急,人員聽成 adenocor 1amp IV st ,且未重複複誦醫囑內容,待抽完藥,要注射藥物前,跟醫師進行確認時,發現抽錯藥物。

事件要因

一、近端原因: 口頭醫囑
二、根本原因: 溝通因素

預防對策

1.

改善醫護人員之間的溝通,減少溝通過程的誤解、障礙,遇到疑慮時,需進一步溝通。

2. 開立及聽取電話及口頭醫囑時,人員應依據『電話及口頭醫囑作業辦法』施行。

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05/11/2006
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