中華民國 113 年 11 月 9 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
教學研究部課長 張之妍
「給藥錯誤」案例分析4
案例簡介
79 歲女性，診斷為 CHF 、 Respiratory Failure ，因意識改變故給予插氣管內管及呼吸器使用，治療過程中，醫師口頭醫囑給予 pantaloc 1amp IV st ，因急救過程緊急，人員聽成 adenocor 1amp IV st ，且未重複複誦醫囑內容，待抽完藥，要注射藥物前，跟醫師進行確認時，發現抽錯藥物。
事件要因
一、近端原因：
口頭醫囑
二、根本原因：
溝通因素
預防對策
1.
改善醫護人員之間的溝通，減少溝通過程的誤解、障礙，遇到疑慮時，需進一步溝通。
2.
開立及聽取電話及口頭醫囑時，人員應依據『電話及口頭醫囑作業辦法』施行。
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大里仁愛醫院：412台中市大里區東榮路483號十樓 04-24819900轉11996、11992 台中仁愛醫院： 400 台中市中區柳川東路三段36號 04-22255450
05/11/2006
