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李秀枝 |
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| 「管路自拔」案例分析7 |
案例簡介
54歲女性病患，遊民，由市政府送至安養中心，診斷HHNK、Uremia，洗腎治療時曾因自咳嚴重Endotracheal
Tube滑脫，有時候會有不適躁動情形，醫囑Haldol 1/2顆Bid使用。16:50PM主護護士予Bed
Bath無特殊狀況，左手網球拍手套+約束帶固定，右手約束帶固定（16:00PM以one touch測Sugar時解開網球拍手套）。17:10PM主護正協助他床病人翻身，聽到呼吸器Alarm，發現病人情緒激動，已掙脫右手約束帶，自拔Endotracheal
Tube；於17:30PM重新放置Endotracheal Tube。
事件要因
| 1. |
近端原因：管路留置不適。 |
| 2. |
根本原因：未有效鎮靜（鎮靜的目的在使病人放鬆和感覺舒服）。 |
預防對策
| 1. |
鎮靜劑使用後護理人員應評值鎮靜效果，回報醫師，醫護人員共同討論所要達到的鎮靜程度。 |
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