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李秀枝 |
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| 「管路自拔」案例分析3 |
案例簡介
80歲男性病患，診斷COPD、Hypertension，on Endotracheal Tube，病患顯躁動，曾經有自拔管傾向；床頭略抬高，雙手約束帶約束，因雙手有水腫情形，予肢體末端墊枕頭抬高，事件發生時，主護護士正在鄰床統計I/O，聽到病人呼吸器Alarm，查看時自拔氣管內管，重新再放置氣管內管。
事件要因
| 1. |
近端原因：手部約束與氣管內管間距離過近。 |
| 2. |
根本原因：
| （1） |
病人因素：躁動。 |
| （2） |
作業流程：現行作業流程未做清楚規範。 |
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預防對策
| 1. |
躁動病人建議醫師鎮靜劑使用。
氣管內管固定後留一既定長度(少於5cm)，其餘剪掉，避免因長度過長增加扭曲或自拔危險性。 |
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