中華民國 113 年 11 月 9 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
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輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「管路自拔」案例分析2
案例簡介
75歲男性病患，診斷CHF、Pulmonary Edema，06:30AM入院，右側頸部CVP留置，有自拔管傾向，予病患雙手約束，主護護士執行常規q6h Check CVP Level，協助調整姿勢，放下床欄，將雙手約束帶放鬆，以便將墊在背後之枕頭取出，當時未立即再約束，主護護士Check CVP Level時，病人自拔管路，後通知醫師立即重新置放。
事件要因
1.
近端原因：人為疏失。
2.
根本原因：未即時再約束導致自拔管。
預防對策
1.
對於有自拔傾向者，應隨時予保護性約束。
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09/26/2005
