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李秀枝 |
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| 「管路自拔」案例分析5 |
案例簡介
85歲男性病患，診斷Pneumonia，因為呼吸喘on Endotracheal Tube，病患平日即有躁動情形，Bed
Bath後予床頭略為抬高30度，雙手保護性約束。16:50PM主護護士正接新病人，聽到呼吸器Alarm，探視病患時發現患者以左手自拔氣管內管，並發現病人位置下滑，左手約束太鬆，導致患者自拔，重新放置氣管內管。
事件要因
| 1. |
近端原因：約束帶寬鬆。 |
| 2. |
根本原因：組織管理因素，維生管路照護管理欠佳。
| （1） |
人為因素：病人位置下滑。 |
| （2） |
病人因素：躁動。 |
| （3） |
設備因素：約束帶老舊。 |
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預防對策
| 1. |
訂定查檢表，至少q2h檢視Endotracheal Tube位置、膠布及Bite固定功能、病人姿勢、約束情況、氣管內管與手部的距離等。 |
| 2. |
抬高床頭時，膝下墊枕頭或搖高床尾，減少病人位置下滑。 |
| 3. |
建議醫師鎮靜劑使用。 |
| 4. |
更新約束帶。 |
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