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李秀枝 |
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| 「管路自拔」案例分析1 |
案例簡介
ICU病人診斷DM、Hypertension、Heart Disease、Pneumonia，會客時間家屬予放鬆約束帶按摩，護理人員曾衛教請家屬離去時通知護理人員。12:00PM另一批家屬探視，主護護士及另一資深護理人員正跟醫師on
CVP，未陪同會客，由另一位護理人員cover整個病房（白斑上班人員為3名），病人於12:20PM會客後自拔氣管內管。
事件要因
| 1. |
近端原因：家屬鬆脫約束帶。 |
| 2. |
根本原因：未建立會客標準作業流程。 |
預防對策
| 1. |
制定加護病房『會客前、會客中、會客後』標準作業規範（包含彈性會客）。如：會客前之準備作業及會客時機適當性、會客中護理人員在Bed-side陪伴、會客後進行Head
to toe 身體評估等相關作業規範。 |
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