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李秀枝 |
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| 「管路自拔」案例分析6 |
案例簡介
71歲男性病患，診斷TCC，10:00AM病人意識清醒，止痛貼片使用，因週邊Line on不上，I/O
Imbalance（預Check CVP Level），予on CVP Line（右側），縫合兩針，主護護士予病人及家屬衛教病人勿拉扯管路及管路重要性。18:00PM主護護士探視時發現病人CVP
Line已自拔，縫線仍在皮膚上，線已斷裂，病人表示覺得頸部癢癢的，就把CVP拔掉，通知值班醫師前來探視後，再予重新靜脈注射。22:00PM意識混亂，R/O
Brain Metastasis。
事件要因
| 1. |
近端原因：管路留置不適。 |
| 2. |
根本原因：錯估病人意識程度導致自拔管。 |
預防對策
| 1. |
教育訓練意識變化徵象評估（由意識清楚至混亂的改變，往往是以躁動表現）。 |
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* 水份電解質不平衡、Brain Metastasis是造成意識混亂的可能原因。 |
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