中華民國 113 年 11 月 24 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
李秀枝
 
「管路自拔」案例分析6
案例簡介

  71歲男性病患,診斷TCC,10:00AM病人意識清醒,止痛貼片使用,因週邊Line on不上,I/O Imbalance(預Check CVP Level),予on CVP Line(右側),縫合兩針,主護護士予病人及家屬衛教病人勿拉扯管路及管路重要性。18:00PM主護護士探視時發現病人CVP Line已自拔,縫線仍在皮膚上,線已斷裂,病人表示覺得頸部癢癢的,就把CVP拔掉,通知值班醫師前來探視後,再予重新靜脈注射。22:00PM意識混亂,R/O Brain Metastasis。

事件要因

1. 近端原因:管路留置不適。
2. 根本原因:錯估病人意識程度導致自拔管。

預防對策

1. 教育訓練意識變化徵象評估(由意識清楚至混亂的改變,往往是以躁動表現)。
  * 水份電解質不平衡、Brain Metastasis是造成意識混亂的可能原因。

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09/26/2005
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