中華民國 113 年 11 月 24 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「管路自拔」案例分析4
案例簡介
76歲男性病患，診斷DM、CHF，09:30AM家屬（1人）協助病人從平躺拉成半坐臥式時，未發覺呼吸器之集水瓶及蛇行管卡在床緣及床欄間，ㄧ時用力拉起病人，不慎牽扯到氣管內管。家屬緊急按叫人鈴，護理人員前去探視，發現Endotracheal Tube已外滑約10公分，病人呼吸喘且Cyanosis，通知醫師後，重新放置氣管內管。
事件要因
1.
近端原因：集水瓶及蛇行管卡在床欄。
2.
根本原因：組織管理因素，維生管路照護管理欠佳。
預防對策
1.
定時由護理人員及助理員翻身。
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09/26/2005
