中華民國 113 年 11 月 9 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒(落)
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「管路自拔」案例分析4
案例簡介
76歲男性病患,診斷DM、CHF,09:30AM家屬(1人)協助病人從平躺拉成半坐臥式時,未發覺呼吸器之集水瓶及蛇行管卡在床緣及床欄間,ㄧ時用力拉起病人,不慎牽扯到氣管內管。家屬緊急按叫人鈴,護理人員前去探視,發現Endotracheal Tube已外滑約10公分,病人呼吸喘且Cyanosis,通知醫師後,重新放置氣管內管。
事件要因
1.
近端原因:集水瓶及蛇行管卡在床欄。
2.
根本原因:組織管理因素,維生管路照護管理欠佳。
預防對策
1.
定時由護理人員及助理員翻身。
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09/26/2005