案例簡介
病患因病需電腦斷層與切片檢查，醫師在病歷的醫囑單上寫上『CT guide of lung 外送榮總』的醫囑，後至電腦醫囑系統點選開立電腦斷層檢查，後自動列印出電腦斷層檢查單，但忘記再開病理切片的檢驗單。護士處理醫囑時亦未注意到缺病理切片檢驗單，即忙於後續聯絡事宜。
佐理員推送病人到放射科執行電腦斷層檢查，放射科護士準備用物，協助醫師留取檢體後，將留取的檢體放置檢體盒內，並通知病房前來接回病人，隨後放射科護士將檢體盒直立放置病床邊的病歷上，推送病人到檢查室外等候接回。
佐理員再次到檢查室外接回該病人，當時未看見病床旁的病歷上有無放置檢體，也忘了要詢問放射科有無檢體。當病人推回病房後，病房護士亦未再次確認檢體一事。後來醫師詢問，才發現檢體不見了，沒送去檢查。
註：主護護士表示當時以為檢體是檢查單位送檢，不知道檢體會回單位再送。
事件要因
一、近端原因分析：為什麼檢體會遺失。
二、根本原因分析：
| 2.資訊因素： |
資訊系統無輔助提示功能。 |
3.教育管理：
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工作人員對特殊檢驗的送檢流程不清楚。 |
預防對策
| 1. |
檢體產生的單位設立簽收本，建立重要檢體簽收制度。 |
| 2. |
醫囑資訊系統針對特殊檢查項目，提供連帶檔或提示的功能。 |
| 3. |
特殊檢查與簽收機制的加強教育宣導。 |
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