案例簡介
一位 71 歲女性病患於 95.05.11 因結腸癌、腹痛住進 108-3 預做手術治療。因有糖尿病病史，故醫師開立 Check sugar qd 之醫囑。
95.05.13 6AM 護士 A 以口頭向護士 B 說「請幫我開 108-3 的血糖檢驗單」，依據當時所聽到的床號後，拿了 108-1 的病歷開立 108-1 血糖檢驗單，當護士 A 拿到檢驗單時未核對檢驗單上病患資料，先將檢驗單放在護理站。即準備測血糖之用物至 108-3 病患單位，核對病患資料後，測得血糖為 263mg/dl ，回到護理站時將血糖值填寫在 108-1 的檢驗單上，並夾在病歷第一頁。
護士 A 與護士 C 交接班時，護士 C 有看到夾在病歷第一頁的血糖檢驗單上血糖值為 263 mg/dl ，但未核對病患資料。當護士 C 送 108-3 病人至開刀房交班時，發現血糖檢驗單之基本資料與病歷不吻合。
事件要因
初步原因分析：
| 1.人為疏忽： |
因忙碌未核對檢驗單張上之病患資料。 |
| 根本原因分析： |
| 1.作業流程： |
(1)指尖血糖測試標準技術中未明訂病患核對方式。
(2)電腦系統無法定時自動列印檢驗單張。
(3)手術前未將正式報告貼在病歷上。 |
2.溝通因素：
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接收同仁訊息時，未再重複複誦核對。 |
| 3.教育訓練： |
同仁仍習慣把床號當為病人辨識的方法之一。 |
| 4.人為因素： |
交班時，未核對病歷上之單張資料。 |
預防對策
| 1. |
加強同仁對疾病的了解程度。 |
| 2. |
接收口頭醫囑或同仁之訊息時，應複誦其內容。 |
| 3. |
落實手術前將正式報告貼在病歷上。 |
| 4. |
建立指尖血糖測試標準技術中核對病人機制。 |
| 5. |
醫囑開立後，檢驗單由電腦於執行時間前自行列印。 |
| 6. |
建立異常檢驗值通報機制。 |
| 7. |
加強及落實評核不以床號當作病人辦識之方法。 |
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