案例簡介
64歲的女性病人，因心律不整住院治療。
專科護理師與主治醫師查房後於護理站使用醫令資訊系統開立相關醫囑，主治醫師在旁與專科護理師討論事情，專科護理將A病人的檢查點選成B病人並完成病歷醫囑單謄寫，隨即發現醫令開立錯誤醫囑於B病人，立刻告知在旁的甲護理師，並再補開A病人的檢查醫囑再將B病人病歷醫囑單刪除，但忘記醫令系統是否完成『確認』（甲護理師知道B病人的檢查為錯誤醫令未與乙護理師做交班，故乙護理師未向B病人做檢查前準備說明及填寫檢查同意書）。
隔日早放射部人員以電話通知該護理站丙護理師接聽相繼送B病人與A病人至放射部接受檢查，丙護理師即請佐理員推送病人至放射部。B病人進入放射部檢查室，放射部人員以檢驗申請單先核對病歷之病患基本資料後，再向B病人確認身份無誤、問病人有沒有吃東西？病人回答沒有、問病人知不知道做什麼檢查？病人回答不清楚但主訴有胃潰瘍病史，後即進行上消化道攝影，病人顯影劑喝下後X光顯影發現胃內有食物仍持續進行照片，顯影照片到最後一張時專科護理師來電「此病人的檢查醫令已經刪除，不需執行」。
事件要因
一、初步原因分析：為什麼執行不應做的檢查。
二、根本原因分析：為什麼人員沒提早發現病人被執行不應做的檢查。
| 1.人為因素： |
開立醫令未進一步做確認。 |
| 2.作業流程： |
| (1) 單位運送病人前未再次確認。 |
| (2) 佐理員送病人前未知會主護理師。 |
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| 3.組織管理： |
未整合須具有檢查同意書之檢查項目。 |
預防對策
| 1. |
開立醫令時須專心，並確認每個執行步驟。 |
| 2. |
當醫令開錯需刪除時，資訊系統增設『刪除成功』提示視窗。 |
| 3. |
病人需送檢查時應告知主護理人員。 |
| 4. |
病人送檢前再次核對醫囑。 |
| 5. |
「特殊檢查申請回聯單」上註明不執行檢查處理流程之提示。 |
| 6. |
整合並公告須簽署檢查同意書之檢查項目，以做為檢查前之查檢項目。 |
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