案例簡介
病人因膽結石行膽囊切除術，流動護士A將檢體盒備好，告知刷手護士B要留檢體。（當時刷手護士B因太忙未聽見）醫師開刀過程中，將取出的膽結石放入檢體盒內，將膽囊放在彎盆上。開完刀後，護士B整理工作車及器械，將彎盆上的膽囊直接丟到感染性垃圾桶內，此時護士A填寫組織檢查申請單上病人基本資料，和在病理組織登記簽收本上簽名，護士A、B皆忙著後續工作。
佐理員看病理組織登記簽收本有檢體要送，但在冰箱內找不到檢體，便詢問護士B，護士B：『不知道膽囊要送檢，把它丟掉了。』
註：護士B為新近人員，無開刀房經驗。
事件要因
一、近端原因分析：為什麼護理人員會將檢體丟掉。
二、根本原因分析：為什麼護理人員不知道要留存檢體。
| 1.人為因素： |
無相關手術經驗。 |
| 2.組織管理： |
新進人員獨立作業時，無資深人員協助、檢體留存送檢未規定雙重核對。 |
預防對策
| 1. |
單位人員檢體留存的教育訓練。 |
| 2. |
新進人員有無相關手術經驗，作為評估獨立作業之依據。 |
| 3. |
新進人員獨立作業時，需由資深人員協助。 |
| 4. |
重新修訂檢體留存標準作業流程，檢體留存送檢時，有雙重核對機制。 |
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