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風險管理師 黃淳鈴 |
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| 「檢查檢驗事件」案例分析1 |
案例簡介
一位76歲男性住院病患李××，病房號123-2，診斷為肺炎，醫師開立到病房照胸部X光之醫囑。放射師經電腦確認後，將攝影條碼掃入X光片匣中，並依規定在片匣左上角寫上病人床號及姓名，但因疏忽誤把123-2李××寫成123-3李××。
放射師拿著片匣，將機器推到片匣上所寫的123-3床旁，要核對床頭卡牌時因發現床頭牌是空的故未核對（亦未核對病人手圈），由於123-3病患為臥床使用呼吸器之病人，所以放射師到隔壁病房，請病房助理員幫忙搬病人放片匣於病人背部，此時放射師有詢問助理員病人的姓名，助理員沒開口說話（助理員表示沒聽到放射師有問），助理員直接到123-3床幫忙搬病人後立即離開。
放射師照完片子後，回放射線部處理影像並上傳，醫師看123-2李××片子時，發現123-2李××病患沒有使用呼吸器，卻有氣管內管影像出現，經詢問助理員後發現放射師是照123-3病人，護理人員立刻通知放射線部，重新照相並上傳正確影像。
事件要因
| 1. |
近端原因： |
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（1）人為疏忽： |
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| 2. |
根本原因：
| （1） |
人為因素： |
未落實病人身分辨識。 |
| （2） |
作業流程： |
無作業規範要帶檢查單。 |
| （3） |
溝通因素： |
未與護理人員作雙重確認。 |
| （4） |
組織管理： |
病房區攝影無標準作業流程。 |
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預防對策
| 1. |
書寫正確病患資料，並確實執行病人身份辨識之步驟。 |
| 2. |
將檢查單與片匣一同帶到病房照相。 |
| 3. |
到病房照相時，能夠知會護理站並與主護護士一同前往作雙重確認。 |
| 4. |
行放射照影時，請放射師－病人－護理人員三重確認，並列入X光攝影
標準流程。 |
| 5. |
增訂到病房區攝影之標準流程。 |
| 6. |
修訂受檢病患身份辨識方法，讓同仁有所依循。 |
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