中華民國 113 年 3 月 29 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記,旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務,並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書,而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊,仍應與專業人員當面討論,以保障自身權益。
案例分析
李秀枝
 
「管路滑脫」案例分析5
案例簡介

  80歲女性病患,診斷Acute Resp. Failure、DM、Pneumonia,意識較呆滯,無法回應,肢體無力,On Ventilator,雙手僵硬無法打開拳頭;有家屬,但關心度差,全權委託病房醫護人員照護。17:00PM助理員(二人)協助患者翻身及擦澡,進行一半時,聽到呼吸器Alarm,Endotracheal Tube有外滑情形,助理員自行推回,呼吸器仍然Alarm,故通知主護護士,經檢視管路已滑脫,事件發生時Endotracheal Tube固定膠帶未脫落、Cuff飽滿。通知醫師後,立即重新放置氣管內管,並發現口內有少許血液。

事件要因

1. 近端原因:牽扯滑脫。
2. 根本原因:作業流程未做明確規範。

預防對策

1. 翻身及擦澡前主護護士與助理員一同進行管路檢視。

1
 2 3 4 5 6
 
     
回仁愛醫療財團法人回首頁
大里仁愛醫院:412台中市大里區東榮路483號十樓 04-24819900轉11996、11992 台中仁愛醫院: 400 台中市中區柳川東路三段36號 04-22255450
09/26/2005
仁愛醫療財團法人版權所有