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李秀枝 |
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| 「管路滑脫」案例分析5 |
案例簡介
80歲女性病患，診斷Acute Resp. Failure、DM、Pneumonia，意識較呆滯，無法回應，肢體無力，On
Ventilator，雙手僵硬無法打開拳頭；有家屬，但關心度差，全權委託病房醫護人員照護。17:00PM助理員（二人）協助患者翻身及擦澡，進行一半時，聽到呼吸器Alarm，Endotracheal
Tube有外滑情形，助理員自行推回，呼吸器仍然Alarm，故通知主護護士，經檢視管路已滑脫，事件發生時Endotracheal
Tube固定膠帶未脫落、Cuff飽滿。通知醫師後，立即重新放置氣管內管，並發現口內有少許血液。
事件要因
| 1. |
近端原因：牽扯滑脫。 |
| 2. |
根本原因：作業流程未做明確規範。 |
預防對策
| 1. |
翻身及擦澡前主護護士與助理員一同進行管路檢視。 |
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