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李秀枝 |
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| 「管路滑脫」案例分析2 |
案例簡介
個案為5個月小baby，車禍入院，診斷為：SAH、SDH，裝置4.5號Endotracheal Ttube，白班更換過固定膠布，口水多，但小夜班期間並未更換過膠布，小夜班主護於執行抽痰後，在鄰床解釋病情，病患之母親告訴主護，患者剛才有持續咳嗽情形，覺得Endotracheal
Ttube有外移，主護前往檢視後，發現口水多，Endotracheal Ttube已滑脫。
事件要因
| 1. |
近端原因：口水多。 |
| 2. |
根本原因：缺乏照護幼小Baby經驗。 |
預防對策
| 1. |
Endotracheal Tube管路固定位置做明顯標識。 |
| 2. |
定時Check膠布之功能及管路固定之正確性，尤其劇烈咳嗽後應立即檢視。 |
| 3. |
使用人工皮固定於baby之臉頰上，避免口水浸潤，Endotracheal Tube固定膠布，需要時需立即更換膠布。 |
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