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李秀枝 |
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| 「管路滑脫」案例分析4 |
案例簡介
74歲男性病患，診斷Uremia、Rectal Cancer、Pneumonia、Acute Resp.
Failure、Pulmonary Edema。Rectal Cancer術後轉入加護病房，因呼吸喘on Endotracheal
Tube。16:00PM點病患意識清醒，會把Bite Block吐出，事件發生時，主護正於對床執行Bed Bath，發現呼吸器Alarm，前往查看，Bite
Block吐出，氣管內管已滑脫約5公分，固定膠布無異常，雙手仍約束帶約束，未鬆脫。
事件要因
| 1. |
近端原因：躁動。 |
| 2. |
根本原因：病人因素，Bite Block吐出導致管路移位滑脫。 |
預防對策
| 1. |
q2h檢視管路位置、膠布及Bite Block固定功能。 |
| 2. |
管路固定處以紅色膠布標示，以方便檢視管路位置。 |
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