中華民國 113 年 11 月 9 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒（落）
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記，旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務，並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書，而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊，仍應與專業人員當面討論，以保障自身權益。
案例分析
李秀枝
 
「管路滑脫」案例分析3
案例簡介

　　76歲女性病患，診斷CHF、DM，住院第147天，18:00PM病人意識清楚，無任何約束（家屬反對），事件發生時家屬至護理站告知病患呼吸喘，護理人員前往探視，發現病患臉色發紫，Endotracheal Tube滑脫約5cm，家屬表示可能剛才換尿布及翻身牽扯到管子。

事件要因

1. 近端原因：管路牽扯。
2. 根本原因：組織管理因素，維生管路照護管理欠佳。

預防對策

1. 定時由護理人員及助理員翻身。

1　2　3　4　5　6
 
     
回仁愛醫療財團法人回首頁
大里仁愛醫院：412台中市大里區東榮路483號十樓　04-24819900轉11996、11992　台中仁愛醫院： 400 台中市中區柳川東路三段36號　04-22255450
09/26/2005
仁愛醫療財團法人版權所有