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李秀枝 |
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| 「管路滑脫」案例分析1 |
案例簡介
75歲女病人，呼吸器使用，每週一三五洗腎，原右側頸部Hickman因阻塞，故再入OR on左側Hickman，但當時未拔除右側，係醫師認為左側未確定能通暢，先保留右側管路。病患雙手約束帶使用，滑脫前曾灌食，未發現異狀；間隔50分鐘後由清潔員發現右側Hickman滑脫，醫護人員立即由傷口周圍滲血，緊急加壓止血、縫合等處置。
事件要因
| 1. |
近端原因：固定不周全【Hickman無縫線固定】。 |
| 2. |
根本原因：
| （1） |
人為因素：已阻塞Hickman未移除。 |
| （2） |
作業流程：Hickman縫線脫落後未再重新固定。 |
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預防對策
| 1. |
已阻塞之管路應儘速取出（本個案之管路7/31即已Failure）。 |
| 2. |
修訂作業流程，Hickman管路需以縫線固定，縫線脫落後，請醫師重新Suture固定 |
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