中華民國 110 年 10 月 27 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
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案例分析
許淑嬌
 
「輸血事件」案例分析3
案例簡介

    病患因第一腰椎骨折併畸型經醫師診視收治住院預開刀,醫師依照疾病常規,開立手術前醫囑備血PRBC 10袋、FFP 12袋,護理人員並依醫囑完成準備作業。

  手術日上午8點病人送入開刀房手術,領回血量PRBC 6袋在開刀房備用。9點10分開始輸上第1袋血PRBC,9點45分再領回血量PRBC 4袋 與FFP 6袋輸血,手術中失血量大,所以再加備血PRBC8袋,持續進行手術。

  10點40分病人失血量達750cc,繼續輸血中,主治醫師表示「現在開始可能很會很多流血」,麻醉護士寫領血單,並先電話通知血庫,血庫也立即回覆10:50可以領血了,麻醉護士便將領血單交付護士去領血。

〈註:當時護士忙於計算失血量、打抗生素及備用物,也未請求他人協助,因知道是10:50才可以領血,所以未立即將領血單拿至護理站〉。

  10點48分時突然大量失血2550cc,此時領回來的血量已經全部輸完,醫師給於緊急輸液,麻醉護士再寫出張領血單及需再加備血的單子,交予護士。護士此時才將二張領血單一起拿到護理站。

  10點49分護理站護士輸入病人資料完成備血申請,將二張領血單及備血申請單拿給佐理員至血庫領血,約於11點佐理員領回血液給病人使用。

事件要因


一、近端原因分析:為什麼領血不及。
1.疾病因素: 病人異常失血量,血量需求增加。

二、根本原因分析:
1.管理因素: (1)常規性備血量不夠使用。
(2)未規範備血量全取回。
2.設備因素: (1)缺乏備血量全部領回的冰存空間。
(2)單位回溫器有限。

預防對策

1.

重新評估手術別不同之備血量,以防異常失血急用。

2.

訂定總備血量一律先領回手術室備用,以縮短領血時間。

3.

手術室增設冰箱,存放備血量。

4. 評估輸血加溫器量,以縮短血液回溫時間。
5. 宣導緊急狀況時,提出人力支援之機制。

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05/25/2011
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