案例簡介
病患因第一腰椎骨折併畸型經醫師診視收治住院預開刀，醫師依照疾病常規，開立手術前醫囑備血PRBC 10袋、FFP 12袋，護理人員並依醫囑完成準備作業。
手術日上午8點病人送入開刀房手術，領回血量PRBC 6袋在開刀房備用。9點10分開始輸上第1袋血PRBC，9點45分再領回血量PRBC 4袋 與FFP 6袋輸血，手術中失血量大，所以再加備血PRBC8袋，持續進行手術。
10點40分病人失血量達750cc，繼續輸血中，主治醫師表示「現在開始可能很會很多流血」，麻醉護士寫領血單，並先電話通知血庫，血庫也立即回覆10：50可以領血了，麻醉護士便將領血單交付護士去領血。
〈註：當時護士忙於計算失血量、打抗生素及備用物，也未請求他人協助，因知道是10：50才可以領血，所以未立即將領血單拿至護理站〉。
10點48分時突然大量失血2550cc，此時領回來的血量已經全部輸完，醫師給於緊急輸液，麻醉護士再寫出張領血單及需再加備血的單子，交予護士。護士此時才將二張領血單一起拿到護理站。
10點49分護理站護士輸入病人資料完成備血申請，將二張領血單及備血申請單拿給佐理員至血庫領血，約於11點佐理員領回血液給病人使用。
事件要因
一、近端原因分析：為什麼領血不及。
二、根本原因分析：
| 1.管理因素： |
（1）常規性備血量不夠使用。
（2）未規範備血量全取回。 |
| 2.設備因素： |
（1）缺乏備血量全部領回的冰存空間。
（2）單位回溫器有限。 |
預防對策
| 1. |
重新評估手術別不同之備血量，以防異常失血急用。 |
| 2. |
訂定總備血量一律先領回手術室備用，以縮短領血時間。 |
| 3. |
手術室增設冰箱，存放備血量。 |
| 4. |
評估輸血加溫器量，以縮短血液回溫時間。 |
| 5. |
宣導緊急狀況時，提出人力支援之機制。 |
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