中華民國 110 年 10 月 27 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
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  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
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案例分析
教學研究部課長 張之妍
 
「輸血事件」案例分析2
案例簡介

  22歲女性病患,中午12點入院,經醫師診斷為Ectopic Pregnancy,醫師緊急安排手術,主護護士為病人抽血檢查及備血,抽完血之後主護護士因必須執行手術前準備,一直相當忙碌。
  
  下午一點半,護理人員接獲通知,送病人入手術室,交班時說明已抽血、備血完成,將會追備血單補送至手術室。
  
  大約14:00pm麻醉科仍未收到備血單,故打電話至檢驗科及血庫追報告並確認備血量,才發現檢體尚未送出,直到14:35pm報告完成。

事件要因

一、近端原因: 人為因素
二、根本原因:
(1)工作環境: 檢體未區分急件區或一般件。
(2) 組織管理: 無相關人員判斷檢體運送之輕重緩急程度,先做適時調度,指派人員送檢。

預防對策

1.

設置檢體急送區,配合顏色管理區分先後重要性。

2. 修改作業流程:輸血申請單一式兩聯,連同檢體送至檢驗科後,第二聯蓋章並由人員帶回護理站,作為檢體已確實送檢,執行備血之憑證。
3. 主護護士、護理長或Leader判斷輕重緩急後,指派人員送件。

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05/11/2006
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