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教學研究部課長 張之妍 |
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| 「輸血事件」案例分析2 |
案例簡介
22歲女性病患，中午12點入院，經醫師診斷為Ectopic Pregnancy，醫師緊急安排手術，主護護士為病人抽血檢查及備血，抽完血之後主護護士因必須執行手術前準備，一直相當忙碌。
下午一點半，護理人員接獲通知，送病人入手術室，交班時說明已抽血、備血完成，將會追備血單補送至手術室。
大約14:00pm麻醉科仍未收到備血單，故打電話至檢驗科及血庫追報告並確認備血量，才發現檢體尚未送出，直到14:35pm報告完成。
事件要因
| 一、近端原因： |
人為因素 |
| 二、根本原因： |
| (1)工作環境： |
檢體未區分急件區或一般件。 |
| (2) 組織管理： |
無相關人員判斷檢體運送之輕重緩急程度，先做適時調度，指派人員送檢。 |
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預防對策
| 1. |
設置檢體急送區，配合顏色管理區分先後重要性。 |
| 2. |
修改作業流程：輸血申請單一式兩聯，連同檢體送至檢驗科後，第二聯蓋章並由人員帶回護理站，作為檢體已確實送檢，執行備血之憑證。 |
| 3. |
主護護士、護理長或Leader判斷輕重緩急後，指派人員送件。 |
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