中華民國 110 年 10 月 27 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
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  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
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  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
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案例分析
李秀枝
 
「輸血事件」案例分析1
案例簡介

  90歲女性病患,診斷Pneumonia,星期一早晨抽血,護理人員將兩床病患的抽血試管均放在同一治療盤上,抽血前未再核對試管上病人姓名、床號(CBC管裝錯)。09:30AM預輸血執行備血時,檢驗科發現發現與上回備血時之血型不合,發現兩床檢體裝錯試管。

事件要因

1. 近端原因:人為疏失。
2. 根本原因:未依標準作業流程做兩道辨識。

預防對策

1. 一治療盤只準備一個病人的抽血用物。
2. 落實病人辨識,核對基本資料(採血病人及試管)。

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10/06/2005
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