中華民國 113 年 11 月 28 日
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管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
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輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「輸血事件」案例分析1
案例簡介
90歲女性病患，診斷Pneumonia，星期一早晨抽血，護理人員將兩床病患的抽血試管均放在同一治療盤上，抽血前未再核對試管上病人姓名、床號（CBC管裝錯）。09:30AM預輸血執行備血時，檢驗科發現發現與上回備血時之血型不合，發現兩床檢體裝錯試管。
事件要因
1.
近端原因：人為疏失。
2.
根本原因：未依標準作業流程做兩道辨識。
預防對策
1.
一治療盤只準備一個病人的抽血用物。
2.
落實病人辨識，核對基本資料（採血病人及試管）。
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10/06/2005
