中華民國 113 年 11 月 9 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒(落)
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「調劑錯誤/給藥錯誤」案例分析3
案例簡介
病人診斷PSVT、CAD、Pneumonia,14:40PM醫師開立醫囑,此病人的藥品同一序號品項高達28項,藥師誤將Solucortef給成Gentamycin。17:30pm小夜班護理人員對藥時發現藥袋內容物錯誤,隨即聯絡藥局人員,並更換為正確藥物。
事件要因
1.
近端原因:人為因素。
2.
根本原因:因調劑及Double Check時未執行三讀致調劑錯誤。
預防對策
1.
訂定查檢程序,落實執行三讀,如『指著藥名做三讀』。
1
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09/27/2005