|
|
|
|
|
李秀枝 |
| |
| 「調劑錯誤／給藥錯誤」案例分析2 |
案例簡介
病人診斷Breast Cancer，9:00AM醫師開立Morphine（10）1# q12h（11-11），11:00AM由病房佐理員至藥局領藥，藥師接到處方簽經登錄手續後，至麻醉管制藥品抽屜取藥，Morphine為放於第一個抽屜，藥師不慎取用第二個抽屜之Codeine
6顆，裝入袋內。佐理員領藥回護理站後即歸入病人之藥盒中。下午兩點藥師交接班，依規定進行麻醉管制藥品查點，發現Codeine少6顆，但未對照出Morphine多6顆，藥劑部開始進行查核。22:30PM小夜班主護護士發現藥袋之貼紙標籤正確，但藥袋內之藥物不是Morphine
6顆而是Codeine 6顆，發現調劑錯誤。
事件要因
| 1. |
近端原因：人為因素（未執行三讀五對）。 |
| 2. |
根本原因：作業流程，執行麻醉管制藥品調劑，無Double Check之規範。 |
預防對策
| 1. |
修訂麻醉管制藥品調劑之作業流程，確實執行Double Check。 |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
