|
|
|
|
|
教學研究部課長 張之妍 |
| |
| 「調劑錯誤／給藥錯誤」案例分析1 |
案例簡介
早上11點半，病人由ICU轉入，醫師開立醫囑後，由病房護理人員輸入醫囑處方籤，剛好當時電話響起，所以邊接聽電話及進行電腦輸入動作，輸入醫囑Depakine
1# BID時，應輸入的代碼是ODEI，卻Key成Depain-X 的代碼，醫令傳至藥局後，藥師便進行調劑作業。
中午時，護佐送醫囑單至藥局，因醫囑單Depakine字跡較為潦草，誤看以為是電腦中所輸入的Depain-X，因此給藥，由於中午時段人員少，未由其他藥師進行Double
Check的動作，而且藥物均放在同一藥袋內。
下午五點護理人員給藥時，因為之前曾給過Depakine這個藥，印象中為白色橢圓形錠劑，核對藥物時看到白色橢圓形錠劑，雖然發現藥物名稱不同，但認為可能是同一種藥，只是不同藥名，所以便將口服藥給病人服用。
第二天上午9點護理人員給藥，核對藥物名稱時晃過一眼，未逐『字』核對藥物名稱，便將口服藥給病人服用；直到接近中午時，藥局另一位藥師才發現調劑錯誤，趕快通知病房更正。
事件要因
| 1. |
醫囑轉錄錯誤。 |
| 2. |
醫囑字跡難以辨認。 |
| 3. |
未確實執行三讀五對。 |
| 4. |
給藥有疑慮時，未做確認。 |
| 5. |
調劑未Double Check。 |
預防對策
| 1. |
人員輸入藥物代碼時，避免有影響注意力之干擾行為（如同時接聽電話及進行輸入動作），輸入後應加以確認正確性後再存檔。 |
| 2. |
實施醫師醫囑電腦化（Computerized Physician Order Entry），避免轉錄錯誤。 |
| 3. |
調劑作業時，不同藥物需分開包裝及標示名稱，讓病房護理人員一一正確核對藥物。 |
| 4. |
護理人員給藥時，需確實執行三讀五對，對於藥物名稱有疑問或藥物名稱不同時，需尋求支援，確認至正確無慮才能給藥。 |
| 5. |
將Depakine及Depain-X列入『藥物辨識系統/口服藥外觀相似及拼音相似藥品』，提供同仁參考。 |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
