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許淑嬌 |
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| 「處方錯誤」案例分析2 |
案例簡介
耳鼻喉科甲醫師，95年8月1日到職即開始看診作業，8月4日早上在看診時，有一位26歲女性病患李×美因為過敏性鼻炎而求診，醫師診察病人後，要開處方Flixonase nasal（鼻噴劑：用於治療過敏性鼻炎）給病患使用，此時醫師在電腦藥物查詢處點選藥品（當時同一個畫面出現字首『Flixo－』相似的藥物有三種），點選了其一的Flixotide Evohaler（由口吸入劑：用於治療氣喘），也教導病患鼻噴劑使用方式。醫師處方傳到藥局調劑處，藥師依據處方發藥，櫃檯藥師稱呼病患李×美小姐並核對藥包內容及開立處方無誤後，將藥物發給病患。
事件要因
近端原因：為什麼錯誤會發生。
1.人為疏忽：
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(1). 個人因素：因新進人員忙碌而疏於做醫囑確認
(2).訓練不足：對電腦操作不熟。 |
根本原因：為什麼醫師會 處方錯誤
| （一） |
醫師 Key 錯藥物。 |
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1.教育訓練：因新進人員對電腦、藥物代碼操作不熟。
2.電腦因素：同藥物劑型多，且出現在同一畫面無再確認機制。
3.設備資源：診間無相關手冊可查詢及無藥品樣本提供病人辨識。
4.個人因素：因新進人員忙碌，疏忽確認醫囑。 |
| （二） |
藥師未查覺 處方錯誤 |
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1.教育訓練：藥物品項與疾病診斷間敏感度不足。
2.個人因素：有疑問未再確認。
3.工作狀況：工作量大，無法對病患進行藥物衛教。 |
預防對策
| 1. |
制定醫務部新進人員工作教導查核表，並落實依序教導，以協助新進醫師盡快進入工作環境。
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| 2. |
制定各科室工作手冊，減少醫師斷層時，醫師自我摸索時間與交接之依據。 |
| 3. |
藥劑部制定給藥作業標準流程，增加查核機制。 |
| 4. |
設置藥品範本提供藥物衛教之使用：診間依各科室醫師需求，製作藥物衛教樣本。 |
| 5. |
制定診間電腦操作手冊，讓新進醫師熟知電腦操作方式。 |
| 6. |
處方若有疑問時，藥師應直接與醫師做溝通確認。 |
| 7. |
藥師給藥時，應對病患進行藥物衛教加強使用說明。 |
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