中華民國 113 年 4 月 20 日

 
 
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒（落）
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記，旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務，並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書，而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊，仍應與專業人員當面討論，以保障自身權益。
案例分析
李秀枝
 
「處方錯誤」案例分析1
案例簡介

　　91歲女性病患，診斷Acute Resp. Failure，22:12PM病患正滴注H/S 250ml+Dopamim400mg，此為病患長期使用的藥物，藥物即將滴完，主護護士至護理站開立領藥單，取診斷牌開立領藥單，不慎拿錯病人的診斷牌，以致輸入電腦時誤輸其他患者的資料，藥局核對時發現無NCR單，以為是新醫囑，通知護理站補NCR單才發現錯誤。

事件要因

1. 近端原因：病人辨識錯誤。
2. 根本原因：因處方開立不完整（未明確指示持續點滴注射速度）導致必須再以st方式領用藥物。

預防對策

1. 處方明確指示持續點滴注射速度，採UD作業。

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09/26/2005
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