中華民國 113 年 11 月 24 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒(落)
針扎
調劑錯誤
處方錯誤
檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「處方錯誤」案例分析1
案例簡介
91歲女性病患,診斷Acute Resp. Failure,22:12PM病患正滴注H/S 250ml+Dopamim400mg,此為病患長期使用的藥物,藥物即將滴完,主護護士至護理站開立領藥單,取診斷牌開立領藥單,不慎拿錯病人的診斷牌,以致輸入電腦時誤輸其他患者的資料,藥局核對時發現無NCR單,以為是新醫囑,通知護理站補NCR單才發現錯誤。
事件要因
1.
近端原因:病人辨識錯誤。
2.
根本原因:因處方開立不完整(未明確指示持續點滴注射速度)導致必須再以st方式領用藥物。
預防對策
1.
處方明確指示持續點滴注射速度,採UD作業。
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09/26/2005