中華民國 113 年 11 月 24 日
給藥錯誤
管路自拔
管路滑脫
跌倒（落）
針扎
調劑錯誤
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檢查檢驗事件
輸血事件
手術事件
其他
學習案例
案例分析
李秀枝
「手術事件」案例分析1
案例簡介
72歲男性病人，因Tibia、Fibula Open Fr.入手術室手術，麻醉後病人體溫有降低之情形，降低至攝氏34.6度時，人員將電毯插上電源以利保溫，16:50PM護理人員交給下一班時，口頭交班注意保溫及電毯的使用，下一班時病人體溫仍然是偏低的情形，護理人員持續觀察病人體溫，但因忙碌忘了注意電毯的使用情形，直到18:30PM手術結束，掀開電毯時，發現病人右下腹部有一些長條狀紅紅的痕跡，疑似因電毯燙傷。
事件要因
1.
近端原因：人為因素。
2.
根本原因：作業流程因素，未制定電毯操做標準作業規範，使人員有所依循。
預防對策
1.
手術室先預熱電毯備用，避免病人至OR時必須調高電毯溫度以迅速加溫使用之情形產生。
2.
制定電毯操做須知之標準作業規範，明定電毯之溫度調節器需在正常溫度範圍（不要超過5）。
3.
手術中使用電毯病人，人員除觀察病人體溫外，需特別注意電毯不要直接接觸皮膚，需先舖單，保護皮膚。
1
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10/06/2005
