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　　インターネットにて受診の予約をされたい方は、予約受付フォームに必要の項目を記入してから、送信ボタンを押して下さい。 電話での予約を申し込みたい方は、当病院の国際医療サービスセンター (IPC)までご連絡下さい。
電話番号：（04）2481-9900　内線番号：1995、2408
※当日ご来院されたい方は、直接日本語ホットライン0928-928-403までご連絡ください。
（初診の方）：
＜個人基本資料＞
（* のマークがある項目は必ず記入して下さい）
氏名 * （ふりがなも一緒にご記入下さい）
性別 *
男性 女性    
配偶者
有り 無し
生年月日 * 　(ex. mm/dd/yyyy)
国籍 *
住所 * （台湾の現住所）
所在地 *
電話番号 * 　(ex. 04-xxxx-xxxx or 09xx-xxx-xxx)
ファックス番号 　(ex. 04-xxxx-xxxx)
メールアドレス * 　(ex. xxx@xxx.xxx)
パスポート番号 *
外国人居留証（ARC）番号
指名情報
これまでに仁愛病院で受診されたことがありますか？ *
はい いいえ
もしあるとしたら仁愛病院の受診カードをお持ちですか？
台湾健康保険証をお持ちですか？ *
はい いいえ
ご希望の診察日時 * 　(ex. mm/dd/yyyy)
病状についての説明 *
ご希望の診察科
ご指定の医者
通訳が必要ですか？ *
はい いいえ
もし通訳が必要としたら、どの言語が必要ですか？
其の他
注
急患の方は、直接ご来院ください。（もし可能であれば、来院する前に、IPCに連絡をして下さい）
受診を申込む前に、ご希望の診察科をご確認下さい。（ご不明な点がありましたら、お気軽にお問い合わせ下さい）
　
仁愛医療財団法人大里仁愛病院 国際医療サービスセンター
住所：(大里) 412 台中市大里區東榮路483號 電話番号：(04) 2481-9900 ext. 12408
日本語ホットライン：0928-928-403
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サイトオープン日：09/29/2009 / 最終更新日：03/08/2013