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| 108年度計劃 |
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| 一、配合醫院病人安全年度目標，推動執行策略達100% |
- 提升用藥安全。
(1)制定開立醫囑、給藥、調配藥物等標準作業流程，並不定期查核。
- 落實感染管制。
(1)推行感染管制相關衛教活動。
(2)查核手部衛生相關作業。
- 提升手術安全。
(1)落實並查核手術標記相關作業。
- 預防病人跌倒及降低傷害程度。
(1)查檢跌倒危險評估及防範措施以降低傷害度。
(2)提供跌倒事件案例分享，以提高同仁警覺性。
- 落實病人安全異常事件管理。
(1)教育宣導通報目的，建立員工對通報的正確觀念。
- 提升醫療照護人員間的有效溝通。
(1)制定交接班作業程序，以提高訊息傳遞之完整性。
- 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作。
(1)主動提供民眾就醫安全相關資訊，並邀請病人(家屬)共同參與醫療決策。
- 提升管路安全。
(1)制定各類侵入性管路標準作業流程，以提升管路照護品質。
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| 二、異常事件通報件數達30件/月 |
- 教導新進人員使用線上通報系統。
- 不定期到各單位發現問題並宣導異常事件通報。
- 每月統計與公告通報異常事件數。
- 異常事件通報獎勵：個人月獎勵、單位季獎勵、單位年度進步獎。
- 運用BI系統進行異常事件管理。
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| 三、異常事件檢討改善(RCA)5項 |
- 依據事件SAC嚴重度別，召開RCA檢討會議，擬定改善方案。
- 改善策略執行情況追蹤管理。
- 撰寫案例分析，公告分享予網站。
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| 四、落實全院風險管理，執行安全暨品質巡查20次以上 |
- 檢視『危機管理計畫書』。
- 參與緊急災難應變演練作業。
- 參與相關危機事件之處理與因應。
- 每月安全暨品質巡查查檢與追蹤。
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| 五、落實知情同意，增修訂說明暨同意書12項 |
- 1.檢視目前侵入性檢查說明暨同意書項目，並依科室需求增修訂同意書。
- 不定期於web更新說明暨同意書。
- 於安全暨品質巡查時，查核各項說明暨同意書書寫之完整率。
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| 六、提升病人安全認知，舉辦相關活動2場 |
- 舉辦病人安全之相關教育活動2場。
- 配合醫策會推動病安週活動。
- 舉辦本院推動病人安全之成果展。
- 每季檢視與更新病人安全專區網站之內容。
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| 七、醫療品質改善件數達12件以上 |
- 每季彙整單位提報之TCPI品質指標，並與同儕進行比較與分析。
- 針對異常指標，請相關科室進行分析及提出改善計劃。
- 每季於醫療品質審議委員會會議中針對異常指標改善成效進行追蹤。
- 依107年TCPI指標監測結果訂定107 年年度重點管理指標，請相關單位擬定改善對策，
並持續追蹤改善成效。
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| 八、提升全人整合照護會議達住院人次3.5% |
- 加強宣導全人整合照護實行方式。
- 每季醫療品質議委員會檢討並追蹤實行成效。
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| 九、提升院外顧客滿意度達80% |
- 每季完成門診、急診、住院病患滿意度問卷調查各一次。
- 訂定每一個問項題目之目標值，並針對未達目標值或不滿意度大於4%以上之者，提請相關部門檢討改善。
- 異常檢討項目進行改善成效追蹤管理。
- 病患滿意度調查結果，公佈各單位成績，以激勵評比。
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| 十、提升院內顧客滿意度達70% |
- 每半年針對員工進行院內顧客滿意度調查，並針對員工提出之建議請相關單位評估改善之可行性，並提出改善計劃。
- 相關部門擬定之改善措施公佈於院內網站供同仁參考。
- 每半年針對單位提出之改善策略進行成效追蹤。
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| 十一、辦理全院品管圈活動，並參與醫策會醫療品質獎競賽達3圈 |
- 於107年3月份舉辦全院品管圈大賽初賽及決賽。
- 於107年8月份舉辦6場品管圈活動相關教育課程(進階1場、基礎5場)。
- 輔導單位參與醫策會醫療品質獎競賽。
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| 十二、增修訂臨床路徑15項/年 |
- 配合DRG項目請各科尚未制訂臨床路徑之項目，評估新增臨床路徑之可行性。
- 定期請各科檢視現有臨床路徑是否有需修改之地方。
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| 十三、建立單位績效管理指標3項 |
- 單位績效管理指標3項，如下：
(1)異常事件通報件數達30件/月。
(2)提升全人整合照護會議達住院人次3.5%。
(3)院外顧客滿意度達80%
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