檢體的目的是在於提供醫療人員各種檢驗的數據,以做為診斷疾病與治療結果追蹤之重要依據。在現今醫療院所追求病人就醫安全與良好的醫療品質之下,若有一件錯誤的檢驗報告之產生將可能使醫療人員做出錯誤之判定,進而造成病患更大的損傷。所以確保檢體報告的準確性與時效性將是提升病人就醫品質上的重要工作之一。
檢驗報告能即時完成,將有效在最短時間內使醫療人員做出最正確的決策,然而檢驗報告的時效性往往取決於不良檢體的發生率,不良檢體係指凡因不適當的採集與運送,而影響到檢驗結果之檢體皆可稱之。從不良檢體之定義中可發現檢體採集與運送皆屬檢驗的前端作業,這些前端作業若能順利完成,將可以提升檢體的品質,且可以降低護理人員重新採檢而導致工作量的增加。
有鑑於此本院在風險管理部葉宏軒主任的帶領之下,於九十八年四月二十七日成立醫療失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode Effect Analysis,HFMEA)小組,期望以HFMEA工具之預應式的管理,來評估檢體採檢與送檢驗流程,以預防因不良檢體的產生而導致檢驗錯誤或影響檢驗時效性。本次HFMEA小組成員來自護理、檢驗、品質管理之專業人員,期待在多面向之討論之下,評估目前採驗與送驗流程中於設備上、人員上、環境上所有可能造成不良檢體發生的原因,並運用風險評量與決策樹分析,以決定改善之對象,以預防不良檢體的發生。
「以病人為中心,提供優質、安全的醫療照護」為本院的宗旨之一,運用風險管理的思維於病人安全上,將可使醫療不良事件防範於未然,本院為第一次運用HFMEA工具於病人安全上,但未來將持續針對相關醫療流程進行評估,以確保病患就醫安全與提升醫療照護品質。
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