『溝通不良』是造成醫療錯誤的主要原因之一，因此『有效的溝通』為病人安全工作執行上十分重要之課題，2006年美國評鑑機構聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization; JCAHO)亦將『溝通』列為病人安全目標之一（Goal 2：Improve the effectiveness of communication among caregivers. 目標二：提昇醫護人員之間溝通的有效性），而在本院96年度第一次全院暨單位風險管理師聯合討論會中即以此為主題，除了由葉宏軒主任簡報介紹有關『SBAR』相關內容外，並且在 詹廖明義總院長的課後出題及指導下，讓全場與會同仁們實際模擬了一次『SBAR』的應用作法以及更深入了解『SBAR』真正之意涵與目的。
『SBAR』即為Situaiton（狀況），Background（背景）)，Assessment（評估）， Recommendation（建議）等的縮寫，於2002年由Dr. Michael Leonard所提出，目的是希望藉由「標準化」、「結構化」的溝通模式，得以改善醫療人員間的溝通，讓人員間能提供即時與正確的資訊，並進一步結合團隊資源管理的概念來提升團隊的效率性、即時性與作業成效；而在實務上則可運用於：值班之交班、病人轉換單位之交接、特別護士（看護）之交接班、病人院內運送或轉院之摘要、異常事件報告、案例討論之記錄與電話之諮詢等；至於有關『SBAR』其中分別涵意，以下則就護理人員與醫師間之溝通為例概略描述如下：
一、
Situation指的是”what is happening at the present time?”，也就是”發生了什麼事?” 在溝通上的重點為，
（1）表明自己的身分與單位；
（2）聲明病人的姓名與床號；
（3）想要溝通的問題與傳達的情況。
二、
Background指的是”explain circumstances leading up to this situation”，也就是”病人的基本資料”，在溝通上的重點為，
（1）說明病人住院的日期與診斷；
（2）簡要的病史；
（3）到目前為止的治療情形；
（4）病人最近的生命徵象數據；
（5）所觀察到的改變狀況或檢查數據。
三、
Assessment指的是”what do you think the problem is?”, 也就是因”目前的資料顯示…”所作的專業評估，例如：”我認為這問題可能是心臟、神經…..等的問題”。
四、
Recommendation指的是”what would you do to correct the problem?”，也就是”需要做什麼…”，是建議後續處理措施或方向、並想獲得授權處理，例如：”是否需要做CXR的檢查、或建議轉去ICU…..”等建議。
