中華民國 113 年 11 月 24 日

 
 
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最新消息
許雲雅
 
2006.05.25　尋找提升病人安全的機會--RCA工作坊初級班教育訓練課程
 
　　根本原因分析（Root Cause Analysis；RCA）已成為目前醫界找出醫療照護執行失效或造成潛在執行偏差的工具之一，此次由行政院衛生署指導、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會主辦、財團法人仁愛綜合醫院協辦之「RCA工作坊-初級班」於5月25日在本院10樓教學教室舉行，由中部各醫療院所派員參加，透過一天的訓練課程，讓學員們對根本原因分析更進一步認識，進而落實醫療照護作業之改善。

　　此次教育訓練課程特別由醫策會石崇良副執行長及廖熏香組長介紹RCA基本概念與RCA操作步驟，研討會除了以上課的方式將基本概念介紹給學員外，更以分組討論的模式將事件調查、釐清事實、問題確認、成立小組、蒐集資料、找出近端原因、根本原因確認、分析資料、工具選擇、確認原因、尋找解決方案、確認成效、設計行動計畫、使用屏障分析等RCA操作步驟進行演練，課程最後也規劃綜合討論時間，由兩位專家針對各組分析的優劣進行講評，讓每位學員藉由實際的操作，對RCA認識與步驟能夠有所收益。

　　醫策會廖熏香組長於課程中指出，以往醫療界仰賴「量性流病」調查，針對指標著手進行檢討改善，以提升醫療品質，但是，此種方法並不適合用於醫療照護不良事件的檢討改善，尤其面對高風險的醫療產業，更應該進行根本原因分析，協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的改善行動，同時，也期望可以藉由分析改善的結果報告與組織內各部門、甚至醫療同儕們進行經驗交流與分享，讓醫療從業人員可以此為借鏡，做事前的防範，預防未來不良事件的發生。

　　在教育訓練課程中，醫策會石崇良副執行長也帶領學員們以案例進行實際演練，並呼籲醫療院所領導階層支持RCA並參與RCA，以學習預防再發生，代替責怪懲罰，唯有由上而下共同參與、透過團隊運作持續不斷地改善，才能夠讓RCA模式在醫院順利運作。反觀仁愛綜合醫院推動病人安全文化建置，是台灣地區重要的標竿學習對象之一，由 詹廖明義總院長大力推動病人安全作業，也以獎勵替代罰責，鼓勵院內同仁進行異常事件通報，並且將院內各項重要警訊事件進行RCA，透過跨部門的小組討論，提出改善方案、制定標準作業流程，預防類似事件再度發生，同時，也將經驗分享於專屬的獨立網站 － 台灣醫療安全風險管理資訊網，期待可以減少醫療事故發生率，提升病人安全！！

照片：2RCA工作坊初級班教育訓練課程 照片：2RCA工作坊初級班教育訓練課程
照片：2RCA工作坊初級班教育訓練課程 照片：2RCA工作坊初級班教育訓練課程
 
     
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06/14/2006
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