中華民國 110 年 9 月 18 日

 
   
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本認證圖示係由生策會授予獲選「國家品質標章」項目之識別標記,旨在表揚優良健康產品或醫療護理服務,並作為民眾消費識別。惟本認證圖示並非為該獲選單位自身網站刊載內容背書,而民眾對於醫療、衛生保健等相關產品與服務資訊,仍應與專業人員當面討論,以保障自身權益。
最新消息
遲久林
 
2006.04.24 藉由通報系統從錯誤中學習,是建立安全醫療體系的第一步
 
  財團法人仁愛綜合醫院在總院長詹廖明義的領導下,積極投入建置病人安全文化,更率醫界之先成立風險管理部,專責推展建置網路異常通報系統,不僅建立無懲罰之通報制度,更正面鼓勵異常事件通報,並藉此辨識可能導致異常事件之因素,對於任何可能引起異常事件跡象,能提高警覺並事先預防,以達檢討、學習及改善之目的。

  經過一年多的努力,多數同仁可以在「不須恐懼被處罰」的情況下,將異常事件通報出來,並經由根本原因分析會議的討論與分析,「從錯誤中學習」,以降低事件再發生的機會。本院在上個月曾發生某病房護理人員在執行醫師醫囑時,誤將Dilantin抗癲癇藥物看成了抗焦慮藥物Dianlin(valium),所幸護理人員在抽完藥後有再次核對藥瓶,即時發現錯誤而沒有給予病人注射,未造成進一步之傷害,但該人員希望其他同仁能從她自己錯誤的經驗中學習,故將此事件透過通報系統通報出來。

  本案例屬於跡近錯失(near miss)事件,雖然「錯誤」在工作的流程中被發現,並未實際發生在病人身上,但是我們面對跡近錯失(near miss)事件,仍抱持審慎的態度,因此針對此案例進行根本原因分析會議檢討,本事件雖因護理人員未確實執行三讀五對造成錯誤,但分析中發現兩藥品拼音相近亦是出錯的重要原因,因此會議中除了要加強護理人員之教育訓練外,詹廖明義總院長特別指示為防止類似事件再次發生,須儘快將此事件列入「案例分析」公告於網站上,提供其他工作人員學習之參考。

  另外醫策會為鼓勵醫院及醫療人員提供所見所聞之異常事件資訊,避免相同事件再發於不同機構與個人,也讓可能釀成嚴重後果的小錯誤提早揭露,及時預防,以發揮全國性「台灣病人安全通報系統」的功能,本院基於經驗分享亦積極參與、配合通報,真正達到通報的價值與共同學習的目的。

  鼓勵異常事件通報,並從通報中學習,一直是本院持續推動的病人安全文化,希望經由文化之建置能使組織改造,提升醫療照護品質,創造出優質的醫療環境。
 
     
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04/25/2006
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