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遲久林 |
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| 2006.04.24 藉由通報系統從錯誤中學習，是建立安全醫療體系的第一步
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財團法人仁愛綜合醫院在總院長詹廖明義的領導下，積極投入建置病人安全文化，更率醫界之先成立風險管理部，專責推展建置網路異常通報系統，不僅建立無懲罰之通報制度，更正面鼓勵異常事件通報，並藉此辨識可能導致異常事件之因素，對於任何可能引起異常事件跡象，能提高警覺並事先預防，以達檢討、學習及改善之目的。
經過一年多的努力，多數同仁可以在「不須恐懼被處罰」的情況下，將異常事件通報出來，並經由根本原因分析會議的討論與分析，「從錯誤中學習」，以降低事件再發生的機會。本院在上個月曾發生某病房護理人員在執行醫師醫囑時，誤將Dilantin抗癲癇藥物看成了抗焦慮藥物Dianlin（valium），所幸護理人員在抽完藥後有再次核對藥瓶，即時發現錯誤而沒有給予病人注射，未造成進一步之傷害，但該人員希望其他同仁能從她自己錯誤的經驗中學習，故將此事件透過通報系統通報出來。
本案例屬於跡近錯失（near miss）事件，雖然「錯誤」在工作的流程中被發現，並未實際發生在病人身上，但是我們面對跡近錯失（near miss）事件，仍抱持審慎的態度，因此針對此案例進行根本原因分析會議檢討，本事件雖因護理人員未確實執行三讀五對造成錯誤，但分析中發現兩藥品拼音相近亦是出錯的重要原因，因此會議中除了要加強護理人員之教育訓練外，詹廖明義總院長特別指示為防止類似事件再次發生，須儘快將此事件列入「案例分析」公告於網站上，提供其他工作人員學習之參考。
另外醫策會為鼓勵醫院及醫療人員提供所見所聞之異常事件資訊，避免相同事件再發於不同機構與個人，也讓可能釀成嚴重後果的小錯誤提早揭露，及時預防，以發揮全國性「台灣病人安全通報系統」的功能，本院基於經驗分享亦積極參與、配合通報，真正達到通報的價值與共同學習的目的。
鼓勵異常事件通報，並從通報中學習，一直是本院持續推動的病人安全文化，希望經由文化之建置能使組織改造，提升醫療照護品質，創造出優質的醫療環境。 |
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