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許雲雅 |
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| 2006.04.15 為提升異常事件通報率風險管理部組品管圈改善 |
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財團法人仁愛綜合醫院發展一套專屬的「異常事件網路通報系統」，由 詹廖明義總院長大力倡導，訂定獎勵辦法來鼓勵全院同仁進行異常事件通報，營造一個無罰的作業環境，讓發生異常事件的單位或個人不用擔心受罰，同時也可以勇敢地將異常事件通報出來，將經驗分享供他人學習。
醫院內並針對通報出來的異常事件進行「根本原因分析」探討，藉由全院風險管理師與異常事件發生單位之相關人員討論，循序漸進地找出事件發生的根本原因，並進行院內作業流程、硬體設備、組織管理等各層面檢討，進而擬定改善策略，期望杜絕類似事件再次發生。
負責推動醫院病人安全各項作業的風險管理部，首次於九十四年度組品管圈，針對「提升異常事件通報率」進行改善，擔任圈長的遲久林助理專員表示，醫學倫理四大原則中，其一就是要做到「不傷害原則」。對病人而言，在醫療過程中「安全」是最根本、最重要的準則；對單位而言，唯有透過通報來揭露醫院管理的小錯誤，不斷地進行改善，才能真正減少醫療疏失的發生；對醫院整體而言，病人安全是醫療品質的基石，透過異常事件資訊收集並進行改善活動的介入，才能確保病人安全，提升醫療品質。
在風險管理部組品管圈的同時，也將醫院九十四年度的異常事件通報現況進行統計，統計後發現，醫院每月平均通報件數為40件，期望透過品管圈的改善後，能夠達到 詹廖明義總院長指示的─以病人數之5%為提昇異常事件通報數的目標。在全體圈員的腦力激盪及運用各種QCC手法，針對軟體、硬體、環境、人員等因素找出通報率低的原因，並提出各項對策。
風險管理部所組成的「向上圈」，經過為期半年的對策實施，不但通報率提升、目標達成率也達到83.1%，雖整體通報率提升，但風險管理部並不因此而自滿，將再接再勵持續性地改善，同時，也將提出的對策列為部門的標準作業，讓院內整個通報作業能夠更順暢。
異常事件通報之收集訊息的業務雖然在風險管理部，但是，整個通報作業的落實尚需全院第一線醫療照護人員的提報，財團法人仁愛綜合醫院 詹廖明義總院長期望能夠由風險管理部開始，以持續品質改善的精神及手法，將各項病人安全相關的議題於全院各單位落實，以創造優質及安全的醫療環境！ |
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