中華民國 103 年 7 月 30 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
李秀枝
 
「病人跌倒」案例分析3
案例簡介

  56歲女士子宮頸癌手術後,此次因手術後排尿不順利,診斷膀胱功能不良,經醫師建議入院做膀胱冷溫熱治療,以重建膀胱功能,有糖尿病及高血壓疾病史,長期服藥控制。於跌倒前一天晚上18點10分,所有治療療程結束,移除導尿管,於夜間20點10分能自解小便,護理人員依照醫囑檢查餘尿有120cc,告知醫師後決定先不裝置導尿管,睡前病人服用醫師開立的鎮靜安眠藥後入睡,結果於隔日凌晨1點20分時,病人剛睡醒,因為尿急跑向廁所當中,傾倒趴在地上,造成下巴瘀血腫脹。

事件要因

1.

病人因素:(排泄問題)夜間會上洗手間,剛拔除導尿管。

2. 藥劑因素:服用鎮靜安眠藥、降壓劑、降血糖劑,易致頭暈、行走步態不穩。
3. 作業流程: 依目前跌倒高危險群評估方式,此病人並未列入高危險群,實施跌倒監測預防措施。

預防對策

1. 剛拔除導尿管病人,應主動提供床旁便器。
2. 與病人及家屬共同做好跌倒預防的措施,於日間就先行做一次如廁模擬演練,以預防類似事件的發生。
3. 鎮靜安眠藥、降壓劑、降血糖藥雖平日在家即服用,但入院後應再次強調說明,尤其是第一次給藥時,應主動衛教下床如廁應有人扶持,勿獨自下床如廁。
4. 修改目前的跌倒高危險群評估表,只要有任何一項危險因子就列入監測預防對象,目前要有4項才列入,門檻太高。

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09/27/2005
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