中華民國 107 年 12 月 17 日

 
   
  標題符號給藥錯誤
  標題符號管路自拔
  標題符號管路滑脫
  標題符號跌倒(落)
  標題符號針扎
  標題符號調劑錯誤
  標題符號處方錯誤
  標題符號檢查檢驗事件
  標題符號輸血事件
  標題符號手術事件
  標題符號其他
  標題符號學習案例

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案例分析
風險管理部助理 黃桂香
 
「給藥錯誤」案例分析10

案例簡介

  醫師開立腹部電腦斷層攝影需注射顯影劑,經檢視病人靜脈血管不明顯不易注射,最後護理人員將20號留置針留置於左手食指處。

  病人送至電腦斷層室,護理人員將顯影劑管路以旁插方式接上原輸液管路後,由醫師將顯影劑注入病人體內,並詢問病人有無腫脹、疼痛感,此時病人無不適反應,經護理人員、放射師及醫師查看並觸摸亦無腫脹情形。

  於注射顯影劑的過程中,醫師發現滴注速度較正常滴注速度慢,已超過注射顯影劑最佳顯影時間,故請放射師先幫病人進行電腦斷層攝影,此時影像顯示照射部位無顯影劑反應,且其他血管部位亦同。

  放射師再度進入電腦斷層室,此時病人反應手部有腫脹感,同仁查看發現病人手背腫脹,顯影劑滲漏。

事件要因

顯影劑滲漏
   
       
留置針未留置於較粗的血管(注射於食指處)   注射顯影劑前未確認留置針在血管內   未使用自動注射器
       
           
病人血管不明顯   點滴滴注順暢且手部無腫脹情形   放射科夜間及假日無護理人員   人員未學習操作方式
           
病人因素   病人因素   夜間施做電腦斷層攝影病人少,護理人員未排班   教育因素
           
        管理因素    


一、近端原因分析:為什麼顯影劑會滲漏。
1. 管理因素: 留置針注射於食指處。

二、根本原因分析:
1. 管理因素:
(1) 留置針未留置於較粗的血管。
(2) 注射顯影劑前未確認留置針於血管內。
2. 教育因素: 人員未學習自動注射器的操作方式。

預防對策

1. 注射顯影劑時,留置針不可留置於未稍血管處,若病人血管不明顯不易置放留置針時,護理人員需請醫師評估注射顯影劑之必要性,若注射顯影劑為必要,則請醫師向病人說明置放CVP之原因,於病人同意後置放CVP。
2. 注射顯影劑前需先注射生理食鹽水,確認留置針於血管內。
3. 注射顯影劑過程中為使其速度穩定,請人員學習自動注射器的操作方式。

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02/15/2013
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